аЯрЁБс>ўџ #%ўџџџ"џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСM №ПObjbjт=т= .€W€WOџџџџџџlєєєєєєєffff r0’’’’’’’’–˜˜˜˜˜˜$G g €Мє’’’’’МЪєє’’бЪЪЪ’ є’є’–Ъ’–ЪЬЪ–єє–’† пћ7ЯХ^fœ.––ч0–ч Ъч –ЪєєєєйCONFIDENTIALITY AND INFORMATION SHARING AUTHORISATION FOR RELEASE OF CONFIDENTIAL INFORMATION I, …………………………………………………………………………………………………..[Complete in block letters] Hereby give permission for ………………………………………………………………………………………………………… [for example: GP, therapist, ward manager, social worker, key worker, CPN, psychiatrist] to release information to ……………………………………………………………………….. [Print Name(s)] Their relationship to me is: ………………………………………………………………………………………………………… [for example, carer[s], friend, mum, dad, brother, sister, workmate] Their address is: ………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Their telephone number is: ………………………………………………………………………………………………………… [Tick any of the boxes below that you want] About my condition and treatment About my medication and side effects About my care plan About individual therapy About group therapy About my discharge date About future appointments This authorisation is valid indefinitely This authorisation is only valid until …………………………………………………… [review date] ()_хNOєыцоц56OJQJOJQJCJ OJQJ^J5CJ OJQJ\^J()_`aЇЈEFŽ_`žŸфх45[\pq‹њњјііііііііііііііііііііііііі$a$O§‹ŒЁЂЛМзиNO§§§§§§§§§§§ ,1hА‚. АЦA!Аn"Аn#n$ƒ%ААХАХ Ф i<@ёџ< NormalCJOJQJ_HmH sH tH H`H Heading 3$$@&a$5>*OJQJaJtH <A@ђџЁ< Default Paragraph FontOџџџџ()_`aЇЈEFŽ_`žŸфх45[\pq‹ŒЁЂЛМзиNQš@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€ 0O‹OOQb‹FH+^Q333џџIT_F:\Personal\Carers Project\Brochures\CarersInfoPack\CONFIDENTIALITY AND INFORMATION SHARING.docџ@€NN{NNOP@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArial5& ‡za€џTahomaCF‡ŸComic Sans MS"ёˆ№аhгcšfгcšfŸY№ЅРДД€20\2ƒQ№пџџ'CONFIDENTIALITY AND INFORMATION SHARINGITITўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0€˜Шдрьј   < H T`hpxф(CONFIDENTIALITY AND INFORMATION SHARINGONFITFTFTFNormalNITm1mMicrosoft Word 9.0 @@bЏу7ЯХ@bЏу7ЯХŸўџеЭеœ.“—+,љЎ0, hp˜ ЈА ИРШа и фSomerset Partnership NHS Trust\э (CONFIDENTIALITY AND INFORMATION SHARING Title ўџџџ ўџџџўџџџ !ўџџџ§џџџ$ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFbсћ7ЯХ&€1Tableџџџџџџџџџџџџ WordDocumentџџџџџџџџ.SummaryInformation(џџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџCompObjџџџџjObjectPoolџџџџџџџџџџџџbсћ7ЯХbсћ7ЯХџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq